ATP-Adult Treatment Panel III

Il National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, più noto nella forma abbreviata come Adult Treatment Panel – ATP è un gruppo di esperti incaricato della elaborazione di linee guida per la rilevazione, la valutazione ed il trattamento della ipercolesterolemia nell’adulto.

L’ATP è stato istituito nell’ambito delle iniziative del National Cholesterol Education Program (NCEP), promosso nel Novembre 1985 dal National Heart, Lung, and Blood Institute con lo scopo di contribuire a ridurre la morbilità e la mortalità derivante dalla cardiopatia ischemica negli Stati Uniti d’America attraverso la riduzione della prevalenza della ipercolesterolemia. Il NCEP promuove iniziative educazionali rivolte agli operatori sanitari ed al pubblico per aumentare la consapevolezza dell’ elevato livello di colesterolo ematico come fattore di rischio e dei benefici derivanti dalla sua riduzione come mezzo di prevenzione della malattia cardiovascolare.

Sono stati finora attivati tre ATP, indicati rispettivamente come ATP I, ATP II ed ATP III, che hanno prodotto altrettanti rapporti. Ciascun rapporto contiene raccomandazioni sulla identificazione e la gestione della ipercolesterolemia, basate su prove di efficacia ottenute attraverso la revisione della più aggiornata letteratura scientifica e presentate secondo categorie di diversa tipologia e forza della prova.

• Il rapporto dell’ATP I, pubblicato nel 1987, raccomandava una strategia di prevenzione primaria della cardiopatia ischemica nei soggetti con livelli particolarmente elevati di colesterolo LDL (LDL-C) o con valori prossimi ai limiti di soglia, ma con presenza di due o più fattori di rischio.

• Il rapporto dell’ATP II, pubblicato nel 1993, confermava la necessità di questo approccio ed introduceva l’importanza del controllo intensivo del LDL-C nei soggetti con accertata cardiopatia ischemica, dove fissava il nuovo target di livello di LDL-C al di sotto di 100 mg/dL.

• Il rapporto dell’ATP III, pubblicato nel 2001, sottolinea con enfasi ancora maggior la necessità di una terapia più intensiva di riduzione delle LDL nei gruppi a maggior rischio.

Tra le innovazioni introdotte dall’ ATP III, sono di particolare rilievo il focus sui molteplici fattori di rischio, la nuova classificazione dei lipidi e delle lipoproteine e gli aspetti di supporto per la implementazione.

Relativamente alla primo punto, l’ATP III pone il paziente diabetico senza cardiopatia ischemica ad un livello di rischio equivalente a quello del paziente con cardiopatia ischemica per quanto riguarda il trattamento della ipercolesterolemia, adotta le tavole di Framingham per la stima del rischio assoluto di malattia coronarica per identificare i pazienti con 2 o più fattori di rischio che richiedono un trattamento più intensivo ed identifica i pazienti con sindrome metabolica come candidati per variazioni più intense dello stile di vita. Per quanto attiene alla modifica della classificazione dei lipidi e delle lipoproteine, l’ATP III identifica come ottimale un valore di colesterolo inferiore a 100 mg/dL, aumenta da < 35 mg/dL a < 40 mg/dL il livello di Colesterolo HDL da considerare come basso ed abbassa la soglia della classificazione dei trigliceridi affinché venga prestata maggior attenzione anche agli aumenti moderati. Tra gli aspetti di supporto per la implementazione, l’ATP III raccomanda un profilo lipoproteico completo come test preferito iniziale piuttosto della sola misura di colesterolo totale e HDL.

Nel Luglio 2004 l’ATP III ha pubblicato un aggiornamento del rapporto (Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines . Scott M. Grundy et al for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Circulation 2004 110: 227 - 239 ) sulla base di 5 grandi sperimentazioni cliniche pubblicate dopo il 2001 e che riportavano risultati della terapia con statine su end point clinici e che affrontavano aspetti della terapia che non erano stati affrontati nelle precedenti sperimentazioni. I trials confermano il beneficio della terapia ipocolesterolemizzante nei pazienti a rischio elevato e supportano il target terapeutico indicato dall’ATP III di LDL-C <100 mg/dL. Supportano inoltre l’inclusione dei pazienti diabetici nella categoria ad alto rischio e confermano i benefici della riduzione delle LDL in questi pazienti.

Le più importanti modifiche rispetto ai precedenti percorsi terapeutici raccomandati dall’ATP III interessano i seguenti aspetti:

• nei pazienti ad alto rischio, l’obiettivo di LDL-C è <100 mg/dL, ma per i pazienti a rischio molto alto (che rappresentano una sotto-popolazione dei pazienti ad alto rischio), una nuova opzione terapeutica (che interessa anche i soggetti a rischio molto alto che hanno un LDL-C basale <100 mg/dL) è rappresentata da un obiettivo di LDL-C <70 mg/dL.

• per i pazienti a rischio moderatamente alto (2 o più fattori di rischio e rischio a 10 anni da 10% a 20%), l’obiettivo raccomandato per l’obiettivo di LDL-C è <130 mg/dL, ma un obiettivo di LDL-C <100 mg/dL rappresenta una nuova opzione terapeutica, estesa anche ai pazienti a rischio moderatamente alto con LDL-C basale compreso tra 100 e 129 mg/dL.

• quando si utilizza una terapia di riduzione delle LDL in soggetti a rischio alto o moderatamente alto, l’intensità della terapia deve essere sufficiente a ridurre i livelli di LDL-C di almeno il 30% - 40%.

Ogni soggetto a rischio alto o moderatamente alto con fattori di rischio correlati allo stile di vita è candidato ad un trattamento intensivo sugli stili di vita per la loro modifica, indipendentemente dal livello di LDL-C.

Ciascun rapporto dell’ ATP si si propone di informare, non di sostituire, il giudizio clinico del medico che deve, in ultima analisi, stabilire il trattamento più adeguato per ogni paziente.